通知

吉县农医字[2012]11号

关于转发省卫生厅、发改委、财政厅

《关于印发江西省新型农村合作医疗定点医疗机构支付方式改革实施方案（试行）的通知》的通知

各乡镇农医所、定点医疗机构：

    根据医改目标任务，2013年6月底前，所有县（市、区）均应启动县、乡两级定点医疗机构新农合支付方式改革。现将省卫生厅、发改委、财政厅《关于印发<江西省新型农村合作医疗支付方式改革实施方案（试行）>的通知》（赣卫农卫字[2012]18号）转发给你们，请认真组织学习、讨论并深刻领会，及时将有关建议和意见反馈至县农医局。

附件：《江西省新型农村合作医疗支付方式改革实施方案（试行）》                   

                                   二0一二年七月四日

附件1：

江西省新型农村合作医疗支付方式改革实施方案（试行）

根据卫生部、国家发展改革委、财政部《关于推进新型农村合作医疗支付方式改革工作的指导意见》（卫农卫发〔2012〕28号）和省卫生厅、省财政厅《关于印发<江西省2012年新农合统筹补偿方案补充规定>的通知》（赣卫农卫字〔2012〕13号）要求，结合我省实际，制定本方案。

一、指导思想

以科学发展观为指导，将新农合支付方式改革作为当前新农合制度建设的重要抓手，充分调动多方面的积极性，逐步建立有利于合理控制医疗费用、提高参合农民受益水平、确保基金安全高效运行的新农合费用支付制度。同时将支付方式改革作为推动基层医疗卫生机构综合改革和县级公立医院改革、破除以药补医机制的重要手段，实现管理创新和激励机制转换。

二、目标任务

2013年开始，全省新农合门诊统筹全部实施总额预付。在不断扩大按病种付费覆盖面的基础上，2012年12月底前，每个设区市均有不少于50%的县（市、区）启动县、乡级定点医疗机构住院按床日付费试点；2013年6月底前，所有县（市、区）均启动县、乡级定点医疗机构按床日付费试点，县内由按医疗服务项目付费全部过渡到按病种付费、按单元（床日）付费，县内医疗机构按床日、按病种付费覆盖率达到100%，住院病例覆盖率达到100%。

在县内医疗机构支付方式改革取得经验基础上，积极探索市、省级定点医疗机构住院支付方式改革。

三、基本原则

（一）统筹区域内机构、病种全覆盖；

（二）结合实际，动态调整支付标准；

（三）兼顾多方利益，确保持续发展；

（四）强化质量监管，保证服务水平。

四、方案设计和实施

（一）门诊统筹总额预付

门诊统筹总额预付是新农合管理经办机构与定点医疗机构在科学测算的基础上协商确定年度门诊费用预算总额的一种付费方式。预算总额用于购买乡、村级医疗卫生机构提供的一般性疾病门诊服务。

1.门诊统筹基金的确定

按省卫生厅、省财政厅《关于开展新型农村合作医疗门诊统筹的指导意见》（赣卫农卫字〔2011〕25号）规定，各统筹地区根据本地近2至3年的参合农民年人均门诊次数、次均门诊费用水平，门诊病人流向、门诊补偿比例等确定年度安排的人均门诊统筹基金预算、年度门诊统筹基金预算总额（含一般诊疗费新农合基金支付部分）。门诊统筹基金实行全县统一管理。

2.确定各乡镇门诊统筹总额预算

以乡镇为单位年度总额预算控制。根据各乡镇参合人数、年均门诊人次数、医疗机构服务能力的差异、门诊病人流向等，分别测算各乡镇门诊统筹补偿费用年度控制总额。各乡镇门诊统筹年度总额确定后，不再将预算定额分解到村，由本乡镇的门诊统筹定点医疗机构包干使用、超支不补。超支部分，由乡镇卫生院和村卫生室共同承担，参合农民不承担基金透支风险，不得以任何理由停止参合农民门诊费用补偿兑付。

3.确定乡镇卫生院和村卫生室门诊总额付费包干资金

根据各乡镇近2—3年来新农合实际运行基础数据分析，确定各乡镇门诊统筹补偿基金在乡镇卫生院、村卫生室流向分配比例。

乡镇卫生院门诊总额付费包干资金=门诊统筹补偿基金在乡镇卫生院流向分配比例×本乡镇门诊统筹总额预算。

村卫生室门诊总额付费包干资金=门诊统筹补偿基金在村卫生室流向分配比例×本乡镇门诊统筹总额预算。乡镇卫生院辖区内所有定点的村卫生室门诊总额付费包干资金以乡镇卫生院为核算单位，由乡镇卫生院负责，统一管理，包干使用。

4.支付程序

村卫生室每月将门诊统筹补偿登记表、双联处方（结算联）、收据（或门诊补偿结算单）等材料报乡镇卫生院，卫生院汇总、初审后报乡镇农医所审核，县级新农合经办机构根据申报、审核情况，定期与乡镇卫生院结算，每月核拨一次。

5.绩效考核

统筹地区要按规定制定乡、村级定点医疗机构考核办法，完善公示制度。县级新农合经办机构组织农医所和卫生院经办人员、村卫生室负责人等组成的新农合监管小组，每季度或半年对定点医疗机构门诊服务数量、质量、转诊率以及患者满意度等考核一次，发现有分解处方、推诿病人、不合理减少医疗服务、降低服务质量等违规行为，按照门诊服务协议，扣除一定数额的门诊统筹垫付资金。

（二）住院按病种付费

按病种付费是指根据住院病人所患病种确定相应付费标准的费用支付方式。新农合管理经办机构和医疗机构通过谈判协商，根据前三年病种费用平均水平和现行病种收费标准等，合理确定付费标准，并可根据疾病诊疗过程中病情的异常变化给予一定的费用浮动空间。按病种收费标准应包括患者从诊断入院到按出院标准出院期间所发生的各项费用支出，原则上不得另行收费。要积极做好按病种付费方式和收费方式改革的衔接。按病种收付费，原则上费用超出部分由医疗机构承担，结余部分归医疗机构所有。

按病种收付费病种的选择，应当本着诊疗规范、费用测算相对简单的原则，可优先在卫生部已经确定实施临床路径的病种中选择。也可按照在不同级别医疗机构住院参合人员的疾病谱排序，对拟纳入按病种付费的病种进行筛选和调整，逐步扩大按病种付费的病种数量和住院患者按病种付费的覆盖面。要合理控制按病种收付费疾病的例外病例的比例。

鼓励各地参照疾病诊断相关组（DRGs）付费，探索完善现行按病种付费的模式，控制诊疗过程中规避按病种付费的行为。

（三）住院按床日付费

住院按床日付费制度是指在住院治疗中，根据病情严重程度和治疗进展情况，对疾病进行分类和分段，在严格测算基础上，制定新农合保险认定的各级（类）医院、各类疾病和各时间段的每床日费用标准，病人出院后按实际发生费用和规定补偿比与医疗机构结算，经办机构以实际住院天数和规定付费标准与医疗机构结算的一种付费制度。

1.基线调查与统计分析

抽调定点医疗机构的医药专家、病案管理、统计人员及新农合经办机构管理人员、物价、财政等人员组成基线调查工作小组。根据基线调查方案，通过新农合信息系统、各医疗机构的医院管理信息系统（HIS）、归档住院病案资料等，调查全县范围内各县、乡级定点医疗机构近2-3年来的参合农民住院疾病诊断、住院床日、各时间段的住院费用、基金支付情况等基础数据。分年度统计各县、乡级定点医疗机构不同疾病类型的病例数量、住院总床日，平均住院天数、医疗费用总额，次均费用、日均费用、住院各时间段费用，并计算各相关指标2年或3年均值。

2.疾病分类与分段

疾病分类。根据不同疾病的诊疗特征和病程发展情况，把住院疾病分为急危重症病人、择期手术病人、儿科病人、非急危重症病人四类，不同类型疾病界定见表1。对急危重症实行指标控制，统筹地区要根据基线调查数据，确定各定点医疗机构急危重症病种占四大类病种的比例上限。

表1：住院按床日付费疾病分类标准

病程分段。

（1）根据不同时期床日费用情况，将手术病人按照术前（待术期，按二天计算）、术中和术后进行分段。

（2）根据卫生部《综合医院分级护理指导原则（试行）》标准，将急危重症病人住院过程分为特级护理、一级护理、二级护理和三级护理阶段，根据病人住院期间实际实施护理级别确定相应阶段。

（3）根据调查和数据统计分析得出的不同时间段床日费用情况，将儿科病人按照住院1-2天、3-6天、7-9天和10天以上分为4段。对非急、危、重症病人按照住院1-2天、3-6天、7-9天、10-19天和20天以上分为5段。

3.医疗机构分类

根据各定点医疗机构运行实际情况，特别是住院病人流向分布，费用和平均住院天数分布，结合医院等级管理和实际服务能力，对统筹区域内所有具备收治住院病人能力的乡级及以上定点医疗机构进行分类。

4.床日费用标准的确定

根据专家病历审核结果，以及基线调查所得各类医疗机构各类疾病各时间段日均费用，提出初步的各类定点医疗机构、各类疾病和各时间段的每床日费用标准，并将最近数月的各类疾病住院按床日费用标准计算费用和基金支付额，与各定点服务机构住院病例费用和基金支付实际情况进行反复比照后，经与医药专家和各类定点医疗机构讨论，确定各类定点医疗机构、各类疾病和各时间段的每床日费用标准。

各设区市要依据医院等级管理和各类医疗机构的实际服务能力，在2012年9月底前，制定本市各级定点医疗机构的住院床日费用参考标准，所属县（市、区）根据参考标准和当地实际情况在一定范围内调整。

经过一段时间的试运行，检验基金按床日付费金额与定点医疗机构给患者实际补偿金额的差距，对医疗机构普遍出现较大差距的床日费用标准进行适当调整、完善。按床日付费运行稳定后，根据每年的医疗价格指数、新农合人均筹资水平等情况，对床日费用标准进行微调。设区市制定的住院床日费用参考标准每2年调整一次。

5.次均费用和住院补偿总额控制

（1）平均住院日和次均住院费用

严格控制县内各定点医疗机构新农合病人的平均住院日和次均住院费用，按年度累计，除精神病、传染病等专科医院外，原则上平均住院日不超过10天；根据各定点医疗机构的住院病人流向分布、医院等级和实际服务能力等，对各定点医疗机构的次均住院费用制定控制指标。

    （2）总床日和住院补偿总额

根据各定点医疗机构的平均住院日、历年住院补偿人次数等，确定各定点医疗机构的住院总床日数。按年度累计，各定点医疗机构报销的新农合病人住院（含按床日付费、按病种付费）总床日不超过核定床位数×365天。超过规定总床日数所发生的住院医疗费用,由医疗机构负担，新农合基金不予报销。村卫生室、社区卫生服务站、不具备收治住院病人能力的社区卫生服务中心不得收治新农合住院病人，不得报销新农合病人住院费用。

全面加强新农合基金住院补偿总额（含按床日付费、按病种付费）控制，建立新农合对统筹区域内医疗费用增长的制约机制。各统筹地区要根据住院病人流向分布、次均费用、历年住院补偿人次数等，制定新农合基金住院补偿总额控制目标并分解到定点医疗机构，与付费标准相挂钩。

6.结算公式

（1）经办机构与定点医疗机构结算

1）每一住院病人结算总费用。每一住院病人结算总费用=Σ各时间段床日费用标准×各时间段实际住院天数。

2）每一住院病人基金支付标准。每一住院病人基金支付标准=每一住院病人结算总费用×该病人住院实际补偿比。基金支付额大于医院实际垫付额的，大于部分归医院所得；基金支付额小于医院实际垫付额的，由医院负担。

（2）定点医疗机构与参合农民结算

参合住院患者补偿金额：参合住院患者住院期间发生的符合新农合报销范围的医药费用，按统筹地区制定的当年补偿方案规定的各项补偿政策，计算得出基金补偿额度。出院时实行即时结报(直补),补偿金额由定点医疗机构垫付。

患者自付金额=参合患者实际住院总费用—补偿金额。

（四）住院补偿的支付与考核

1.住院补偿的支付程序。按月审核预拨，年终考核后决算。

县级经办机构按月对各定点医疗机构住院费用进行审核，根据按病种、床日付费标准核算基金应支付给定点医疗机构的住院补偿金额，按应补偿额的95%比例按月拨付，扣留部分作为考核奖惩用预留款。经年度考核，无违规违纪，运行核心指标均达到要求，考核合格的机构，在住院补偿总额控制范围内，年终决算时返还预留款；考核不合格或发生过违规、违纪情况、运行核心指标达不到要求的，根据奖惩规定，部分或全部扣除预留款。

2.考核与奖惩

各地要在《江西省新型农村合作医疗定点医疗机构管理办法(修订稿)》（赣卫农卫字〔2011〕13号）和《江西省新型农村合作医疗定点医疗机构年度考核办法（试行）》（赣卫农卫字〔2011〕19号）基础上，制定本地的新农合住院按病种、按床日付费考核办法，将转诊率、住院实际补偿比、平均住院日、出院病人二周内返诊率等纳入考核指标，对向门诊转嫁费用、诊断升级、分解住院、无故缩短或延长住院日、放宽住院标准、推诿重症患者、降低服务质量等违规行为，制定处罚措施。实行分级医疗，严格执行首诊负责制，完善逐级转诊制度。

五、保障措施

（一）提高认识，加强组织领导

新农合支付方式改革是通过推行按病种付费、按床日付费、总额预付等支付方式，将新农合的支付方式由单纯的按项目付费向混合支付方式转变，其核心是由后付制转向预付制，充分发挥基本医保的基础性作用，实现医疗机构补偿机制和激励机制的转换。实行支付方式改革，有利于巩固完善新农合制度，增进新农合基金使用效益，提高参合农民受益水平；有利于合理利用卫生资源，规范医疗机构服务行为，控制医药费用不合理上涨；对于新农合制度持续、健康、稳定发展，让农村居民切实享受医改成果，保障参合农民权益具有重要意义。

各级卫生部门要加强同发改、财政等相关部门的配合协调，切实加强新农合支付方式改革工作的组织领导。县（市、区）要成立由卫生、发改、财政等部门负责人参加的新农合支付方式改革领导小组，领导小组下设办公室具体负责支付方式改革工作方案的拟定以及实施过程中的业务指导。各级定点医疗机构成立相应的工作小组，负责协调本单位支付方式改革各项具体工作。

（二）医疗机构充分理解，主动配合改革

各定点医疗机构要充分认识和理解开展支付方式改革的重大意义，主动配合和适应改革，严格执行相应的入出院标准，认真履行定点医疗机构机构服务协议，改善医疗服务和财务收支管理，优化医疗服务流程，探索降低服务成本和提高服务质量的有效途径。积极向参合群众宣传，引导群众正确认识支付方式改革，避免待遇攀比。

（三）加强与公立医院改革的衔接，完善配套措施

要做好支付方式改革与公立医院改革的衔接，按照总额控制、结构调整的工作思路，充分发挥支付方式改革调整医药费用结构的重要作用，合理减少药品、耗材使用，提高医疗技术劳务收入，把支付方式改革与推行临床路径管理、标准化诊疗密切结合，实现控制费用、规范诊疗的预期目标。在推进支付方式改革过程中，要注意完善相关配套政策措施。

（四）保证工作进度，不断总结完善

各设区市要加强对所辖县（市、区）支付方式改革的工作安排、进度、实施效果等的督导检查，确保本市如期完成支付方式改革目标任务，并取得实效。

各设区市要成立技术指导组，协助、指导县（市、区）建立和完善试点方案。认真总结取得的成效和经验；对出现的新情况、新问题，要及时研究提出应对措施，逐步完善新农合支付制度。

附件2：

卫生部  国家发展改革委  财政部

关于推进新型农村合作医疗支付方式改革工作的指导意见

卫农卫发〔2012〕28号

各省、自治区、直辖市卫生厅局、发展改革委、物价局、财政厅局：

　　为贯彻落实中共中央、国务院关于深化医药卫生体制改革精神，指导各地积极探索实行按病种付费、按床日付费、按人头付费、总额预付等付费方式，进一步完善新型农村合作医疗（以下简称新农合）支付制度，根据《中共中央、国务院关于深化医药卫生体制改革的意见》（中发〔2009〕6号）和《“十二五”期间深化医药卫生体制改革规划暨实施方案》（国发〔2012〕11号），现就积极、稳妥推进新农合支付方式改革提出以下意见：

　　一、充分认识推进支付方式改革的重要意义

　　新农合支付方式改革，是通过推行按病种付费、按床日付费、按人头付费、总额预付等支付方式，将新农合的支付方式由单纯的按项目付费向混合支付方式转变，其核心是由后付制转向预付制，充分发挥基本医保的基础性作用，实现医疗机构补偿机制和激励机制的转换。实行支付方式改革，有利于巩固完善新农合制度，增进新农合基金使用效益，提高参合人员的受益水平；有利于合理利用卫生资源，规范医疗机构服务行为，控制医药费用不合理上涨，对于新农合制度持续、健康、稳定发展，让农村居民切实享受医改成果，保障参合农民权益具有重要意义。

　　二、指导思想和基本原则

　　（一）推进新农合支付方式改革的指导思想。以科学发展观为指导，将新农合支付方式改革作为当前新农合制度建设的重要抓手，充分调动多方面的积极性，逐步建立有利于合理控制医疗费用、提高参合人员受益水平、确保基金安全高效运行的新农合费用支付制度。同时将支付方式改革作为推动基层医疗卫生机构综合改革和县级公立医院改革、破除以药补医机制的重要手段，实现管理创新和激励机制转换。

　　（二）推进新农合支付方式改革的基本原则。

　　——统筹区域内机构、病种全覆盖。逐步对统筹区域内所有定点医疗机构及其所有病种全面实行支付方式改革，防范医疗机构规避新的支付方式的行为，有效发挥支付方式改革的综合作用。

　　——结合实际，动态调整支付标准。要根据基线调查数据、临床路径或标准化诊疗方案，充分考虑前三年病种费用平均水平和医疗服务收费标准等，科学测算、确定支付标准，对不同级别医疗机构确定的支付标准应当有利于引导参合人员常见疾病在基层就医和推进医疗机构实行分级医疗。要根据经济社会发展、补偿方案调整、医疗服务成本变化、高新医疗技术应用以及居民卫生服务需求增长等因素对支付标准进行动态调整。

　　——兼顾多方利益，确保持续发展。要以收定支，根据基金承受能力合理确定基金支付水平。科学确定参合人员的费用分担比例，不增加参合人员个人负担。要坚持激励与约束并重，通过建立新农合经办机构与定点医疗机构的谈判协商机制确定合理的费用支付标准，充分调动医务人员的积极性，使医疗机构获得合理的补偿，保证医疗机构正常运转和持续发展。同时，控制医药费用不合理增长。

　　——强化质量监管，保证服务水平。要发挥卫生等多部门对医疗服务的协同监管作用，运用行政、经济、管理等多手段，建立健全监管体系，实行组织、行业监管和社会监督并举，强化服务质量监管，确保实施支付方式改革后医疗机构服务内容不减少，服务水平不降低，实现保证服务质量和控制费用不合理上涨的双重目标，切实维护参合人员利益。

　　三、支付方式改革的主要内容

　　（一）门诊费用支付改革。在乡（镇）、村两级医疗卫生机构要积极推行以门诊费用总额预付为主的支付方式改革。门诊总额预付是新农合经办机构与定点医疗机构在科学测算的基础上协商确定年度门诊费用预算总额的一种付费方式。预算总额用于购买乡（镇）、村级医疗卫生机构提供的一般性疾病门诊服务。门诊预算总额的确定，要根据每一个乡（镇）、村级医疗卫生机构近2至3年区域服务人口、就诊率、次均门诊费用、服务能力等分别测算确定，同时考虑经济增长、物价变动以及地理环境、人口增长、流动等因素，对预算总额原则上每年协商调整一次。门诊预算总额的支付必须结合新农合经办机构对服务机构年度约定服务数量和质量的考核情况，避免乡（镇）、村级医疗卫生机构实行门诊总额预付后病人不合理转诊分流。

　　在实施门诊费用支付方式改革中，也可探索实行按人头付费向乡村（全科）医生购买服务的方式。对于特殊病种大额门诊费用，可探索实行定额包干的支付方式。在开展县、乡、村纵向技术合作或一体化管理的地方，可探索在协作体系内对门诊服务按人头付费，要根据服务人口患病率、门诊分级诊疗、前三年门诊次均费用等情况，综合确定人头付费标准。

　　（二）住院费用支付改革。积极推进按病种付费、按床日付费等住院费用支付方式改革。按病种付费是指根据住院病人所患病种确定相应付费标准的费用支付方式。新农合经办机构和医疗机构通过谈判协商，根据前三年病种费用平均水平和现行病种收费标准等，合理确定付费标准，并可根据疾病诊疗过程中病情的异常变化给予一定的费用浮动空间。按病种收费标准应包括患者从诊断入院到按出院标准出院期间所发生的各项费用支出，原则上不得另行收费。要积极做好按病种付费方式和收费方式改革的衔接。按病种收付费，原则上费用超出部分由医疗机构承担，结余部分归医疗机构所有。按病种收付费病种的选择，应当本着诊疗规范、费用测算相对简单的原则，可优先在卫生部已经确定实施临床路径的病种中选择。也可按照在不同级别医疗机构住院参合人员的疾病谱排序，对拟纳入按病种付费的病种进行筛选和调整，逐步扩大按病种付费的病种数量和住院患者按病种付费的覆盖面。要合理控制按病种收付费疾病的例外病例的比例。

　　按床日付费是将所有住院疾病分为若干类，合理确定平均住院日，经过测算确定各类住院疾病不同床日段的床日付费标准，体现疾病诊疗每日临床活动及资源消耗情况，并按住院床日累计计算每例住院病人的付费额。实行按床日付费要制定严格的质量控制和评价指标，避免违规缩短或延长住院时间、推诿病人的行为。

　　鼓励各地参照疾病诊断相关组（DRGs）付费，探索完善现行按病种付费的模式，控制诊疗过程中规避按病种付费的行为。

　　四、建立并完善支付方式的评价和监管措施

　　要根据不同的新农合支付方式特点，针对重点环节，完善细化评价指标、考核办法以及监督管理措施，建立支付方式评价体系。可结合实际配套制定相应的约束和激励措施，落实绩效考核办法。

　　在实施门诊总额预付中，新农合经办机构要对定点医疗机构门诊服务数量、质量、转诊率以及患者满意度定期进行考核，完善公示制度，注意防范医疗机构分解处方、推诿病人、不合理减少医疗服务、降低服务质量的行为。

　　对住院费用的支付，新农合经办机构要加强对定点医疗机构诊疗过程的监管，促进合理诊疗，提高服务质量和效率。定点医疗机构应严格执行相应的入出院标准，由新农合经办机构对患者出院状态进行监测和抽查回访，避免发生向门诊转嫁费用、诊断升级、分解住院、无故缩短患者住院时间、降低服务质量等现象。实行分级医疗，严格执行首诊负责制，完善逐级转诊制度，避免医疗机构推诿重症患者。应当将医疗服务监测评价结果作为新农合最终支付费用的重要依据。

　　五、认真做好支付方式改革的组织实施工作

　　各省（区、市）卫生部门要加强同发展改革、财政等相关部门的配合协调，切实加强对推进新农合支付方式改革工作的指导，在认真总结各地工作经验的基础上，根据本意见的相关原则结合实际抓紧出台或完善本省（区、市）推进新农合支付方式改革的意见或办法。各地要按照要求从2012年开始积极推进统筹区域内定点医疗机构和病种全覆盖的支付方式改革试点工作, 并逐步扩大实施范围，争取到2015年实现在所有的统筹地区全面实施的目标。

　　在推进新农合支付方式改革中，要注意完善相关配套政策措施。要加快新农合信息化建设，完善医院、基层医疗卫生机构财务会计制度实施细则，体现按病种、按床日等收支情况，为推行新的支付方式提供必要的基础条件。要做好支付方式改革与公立医院改革的衔接，按照总额控制、结构调整的工作思路，充分发挥支付方式改革调整医药费用结构的重要作用，合理减少药品、耗材使用，提高医疗技术劳务收入，把支付方式改革与推行临床路径管理、标准化诊疗密切结合，实现控制费用、规范诊疗的预期目标；要做好与基本药物制度实施工作的衔接，协同推动基层医疗卫生机构运行机制转变；要做好与促进基本公共卫生服务均等化工作的衔接，协同发挥基本公共卫生服务经费与医疗保障基金对基层医疗卫生机构综合改革的支撑作用。

要加强宣传，提高相关部门对推进支付方式改革重要性的认识，做好相关政策培训，保证支付方式改革工作的顺利推进。

卫生部　国家发展改革委　财政部

   二〇一二年四月十二日